[서식2] 참가신청서(단체용)

2023 경기도교육청 청소년방송

영상 콘텐츠 제작 교육(크리에이터 프로젝트) 참가신청서

구분	교육신청 과정 택1 (교육내용 동일)	□ 주중․주말 프로그램 1기(남부-군포 흥진중 별관 1층) □ 주중․주말 프로그램 1기(북부-의정부 몽실학교 2층) □ 주중․주말 프로그램 2기(남부-군포 흥진중 별관 1층) □ 주중․주말 프로그램 2기(북부-의정부 몽실학교 2층) □ 여름방학 집중 프로그램(남부-군포 흥진중 별관 1층) □ 여름방학 집중 프로그램(북부-의정부 몽실학교 2층)
	신청경로	미디어경청 누리집, 지인추천, 학교알림장, 경기도교육청 블로그 등
신청자 (팀원1)	팀명			성명
	미디어경청ID	※ 회원가입이 되어 있는 경우		휴대전화
	주민등록번호 ※ 안전보험가입용			e-mail
	소속학교명 학년-반-번호	00중학교 1-1-10
신청자 (팀원2)	성명			역할	작성안내) 기획,촬영,편집,연출,연기 등
	미디어경청ID	※ 회원가입이 되어 있는 경우		휴대전화
	주민등록번호 ※ 안전보험가입용			e-mail
	학교-학년-반
신청자 (팀원3)	성명			역할	작성안내) 기획,촬영,편집,연출,연기 등
	미디어경청ID	※ 회원가입이 되어 있는 경우		휴대전화
	주민등록번호 ※ 안전보험가입용			e-mail
	소속학교명 학년-반-번호	00중학교 1-1-10
신청자 (팀원4)	성명			역할	작성안내) 기획,촬영,편집,연출,연기 등
	미디어경청ID	※ 회원가입이 되어 있는 경우		휴대전화
	주민등록번호 ※ 안전보험가입용			e-mail
	소속학교명 학년-반-번호	00중학교 1-1-10
지원계획
신청동기 및 참가목적	작성안내) 본 프로그램에 참가신청하게 된 계기, 동기 및 목적 - 이하 “작성안내”는 삭제 후 작성
창작경험	작성안내) 본 프로그램 분야와 관련한 활동 및 창작경험, 경력 기술 - 콘텐츠 제작 경험 관련 업로드 플랫폼 화면 캡처 첨부 가능
프로그램 능숙도	프로그램명작성예시)프로그램 변경, 추가 가능		활용 능력 (상·중·하)
	프리미어 프로		팀일 경우) 상1, 하2 같이 작성 가능
	곰믹스		상
	기타 프로그램(블로,키네마스터 등등)		상
콘텐츠 창작계획	· 본 프로그램 참여를 통해 창작하고 싶은 내용 작성안내) 본 프로그램 기간 동안 기획 및 제작하고 싶은 콘텐츠 내용 작성
멘토링 참여가능시간	주중 가능시간			주말 가능시간
멘토링 받고 싶은 부분
사전 요청사항 / 기타의견	작성안내) 강사/강의에 바라는 점 기술
개인정보 수집 이용 동의	1) 경기도교육청은 청소년방송 영상 콘텐츠 제작 교육(크리에이터 프로젝트)과 관련하여 참가자의 관리, 심사, 교육 운영을 위해 「개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제23조, 제24조」에 따라 개인정보를 활용합니다. 2) 개인정보항목: 주민등록번호, 이름, 학교, 학년, 반, 번호, 휴대전화, 이메일, 미디어경청 ID 3) 개인정보 처리 및 보유 기간: 활동 종료 후 1년 4) 교육을 위해 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나, 이에 동의하지 않으실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 참가신청이 불가합니다. 본인은 2023년 경기도교육청 청소년방송 영상 콘텐츠 제작 교육(크리에이터 프로젝트) 참가 신청을 위하여 경기도교육청에서 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
유의사항	1) 프로그램 참가 신청 후 무단결석 및 무단 취소 시 추후 진행되는 프로그램 신청에 제약이 있을 수 있습니다. 2) 70% 이상 참석 및 결과물 제출자에 한해 프로그램 이수로 인정합니다. 3) 결과물 및 콘텐츠의 경우 경기도교육청에서 홍보 및 전시 목적으로 창작자와 협의 후 사용될 수 있습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
위 내용에 허위사실이 없으며, 경기도교육청의 「2023년 청소년방송 영상 콘텐츠 제작 교육(크리에이터 프로젝트)」 과정 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 (인) ※ 만 14세 미만 학생의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성명 : (서명) 관계 : 경기도교육청 귀중

※ 4쪽 이내로 작성. 파란색 기울인 글자는 모두 삭제하고 검은색 정자체로 작성

※ 본인 포트폴리오, 창작물 등의 관련 자료가 있을 시 첨부하여 제출 가능

※ 반드시 서명 날인하여 제출(신청자, 보호자(만14세 미만인 경우) 서명이 없는 경우 서류 접수 불가)